پیشگیری و کنترل عفونت: دانشنامه‌ای کاربردی

بخش ۱ — مبانی پیشگیری و کنترل عفونت

۱. مقدمه‌ای بر پیشگیری و کنترل عفونت

پیشگیری و کنترل عفونت (IPC) مجموعه‌ای هماهنگ از اقدامات مبتنی بر شواهد است که برای پیشگیری از انتقال عوامل عفونی و کاهش عفونت‌های قابل اجتناب در مراکز بهداشتی‌درمانی به کار می‌رود.

اهداف آن شامل حفاظت از بیماران، کارکنان بهداشتی‌درمانی و سایر افراد در محیط‌های بهداشتی‌درمانی؛ کاهش عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی‌درمانی (HAI)؛ بهبود کیفیت و ایمنی؛ و پشتیبانی از تلاش‌ها برای مقابله با مقاومت ضدمیکروبی (AMR) است. WHO برنامه‌های IPC را جزء محوری خدمات بهداشتی‌درمانی ایمن می‌داند و آن‌ها را در چارچوب گسترده‌تر پیشگیری از HAI و کنترل AMR قرار می‌دهد.

مفاهیم کلیدی: HAIها · ایمنی بیمار · ایمنی کارکنان بهداشتی‌درمانی · AMR · کیفیت مراقبت · برنامه IPC

۲. زنجیره عفونت

زنجیره عفونت توالی لازم برای انتشار یک عامل عفونی از یک منبع به فرد مستعد را توصیف می‌کند.

این زنجیره از اجزای زیر تشکیل شده است:

•        عامل عفونی

•        مخزن

•        راه خروج

•        شیوه انتقال

•        راه ورود

•        میزبان مستعد

مداخلات IPC با قطع یک یا چند حلقه از این زنجیره عمل می‌کنند.

۳. شیوه‌های انتقال

عوامل عفونی می‌توانند از راه‌های مختلف انتقال به میزبان‌های مستعد برسند.

•        انتقال تماسی: تماس مستقیم یا تماس از طریق افراد، سطوح یا تجهیزات آلوده.

•        انتقال قطره‌ای: مواجهه با ترشحات تنفسی تولیدشده توسط فرد مبتلا، به‌ویژه از فاصله نزدیک.

•        انتقال هوابرد: انتقال از طریق ذرات عفونی که می‌توانند در هوا معلق بمانند.

•        انتقال غیرمستقیم: انتقال از طریق اشیا، سطوح، تجهیزات آلوده یا سایر واسطه‌ها.

•        مواجهه با خون/مایعات بدن: انتقال از طریق تماس با خون یا سایر مواد بالقوه عفونی.

مسیر انتقال تعیین می‌کند چه اقدامات کنترلی اضافی لازم است.

بخش ۲ — احتیاط‌های استاندارد

۴. احتیاط‌های استاندارد (Standard Precautions)

احتیاط‌های استاندارد حداقل رویه‌های پیشگیری و کنترل عفونت هستند که برای همه بیماران، در همه مراقبت‌ها و در همه محیط‌ها به کار می‌روند. این احتیاط‌ها بر پایه ارزیابی خطر هستند و برای حفاظت از بیماران و کارکنان بهداشتی‌درمانی در نظر گرفته شده‌اند.

عناصر اصلی عبارت‌اند از:

•        بهداشت دست

•        استفاده از PPE مبتنی بر خطر

•        بهداشت تنفسی و آداب سرفه

•        جانمایی مناسب بیمار

•        تکنیک آسپتیک

•        شیوه‌های تزریق ایمن

•        ایمنی اجسام تیز و برنده

•        پاک‌سازی و ضدعفونی تجهیزات و محیط

•        جابه‌جایی ایمن منسوجات و رخت‌شویی

•        مدیریت مناسب پسماند

•        مدیریت ایمن و بازفرآوری تجهیزات قابل استفاده مجدد

احتیاط‌های استاندارد پایه عملکرد روزمره IPC هستند.

۵. بهداشت دست

بهداشت دست جزء بنیادین پیشگیری از عفونت است و شامل محلول ضدعفونی دست پایه الکلی (ABHR) و شستن دست با آب و صابون می‌شود.

اصول کلیدی

•        هنگامی که دست‌ها به‌طور مشهود آلوده نیستند و دسترسی به محصول مناسب وجود دارد، از ABHR استفاده کنید.

•        هنگامی که دست‌ها به‌طور مشهود آلوده‌اند و در سایر شرایطی که راهنما مشخص کرده است، از آب و صابون استفاده کنید.

•        «پنج موقعیت بهداشت دست» WHO را به کار ببرید.

•        از تکنیک صحیح و مدت زمان کافی استفاده کنید.

•        رعایت را پایش کنید و بازخورد بدهید.

WHO حدود ۲۰ تا ۳۰ ثانیه را برای مالیدن دست‌ها (hand rub) و ۴۰ تا ۶۰ ثانیه را برای شستن دست‌ها توصیه می‌کند.

پنج موقعیت عبارت‌اند از:

•        پیش از لمس بیمار

•        پیش از یک پروسیجر تمیز/آسپتیک

•        پس از مواجهه/خطر مواجهه با مایعات بدن

•        پس از لمس بیمار

•        پس از لمس محیط اطراف بیمار

۶. وسایل حفاظت فردی (PPE)

PPE هنگامی که فعالیت‌های بهداشتی‌درمانی خطر مواجهه با مواد عفونی ایجاد می‌کنند، حفاظت سدّی فراهم می‌کند.

انتخاب باید از ارزیابی خطر پیروی کند و ممکن است شامل موارد زیر باشد:

•        دستکش

•        گان

•        ماسک‌های پزشکی/جراحی

•        ماسک‌های تنفسی (رسپیراتور)

•        محافظ چشم

•        شیلد صورت

PPE باید بر اساس مواجهه پیش‌بینی‌شده انتخاب شود و در مراحل پوشیدن، استفاده، درآوردن و دفع یا بازفرآوری، در صورت کاربرد، به‌درستی به کار رود.

۷. بهداشت تنفسی و آداب سرفه

بهداشت تنفسی هدفش مهار ترشحات تنفسی در نقطه‌ای است که بیماران نخستین‌بار وارد نظام بهداشتی‌درمانی می‌شوند.

اقدامات کلیدی شامل:

•        کنترل منبع

•        پوشاندن سرفه و عطسه

•        بهداشت دست

•        دفع دستمال کاغذی

•        ماسک زدن به بیماران علامت‌دار در صورت مناسب بودن

•        جداسازی فضایی در صورت مناسب بودن

•        شناسایی و تریاژ زودهنگام بیماران بالقوه عفونی

CDC بهداشت تنفسی/آداب سرفه را در چارچوب احتیاط‌های استاندارد می‌گنجاند.

۸. شیوه‌های تزریق ایمن و ایمنی اجسام تیز و برنده

تزریق ایمن مستلزم حفظ استریل بودن داروها و تجهیزات تزریق است.

اصول اصلی عبارت‌اند از:

•        از تکنیک آسپتیک استفاده کنید.

•        برای هر بیمار از سوزن و سرنگ استریل جدید استفاده کنید.

•        هرگز یک سرنگ را بین بیماران دوباره استفاده نکنید.

•        ویال‌های تک‌دوزی را فقط برای یک بیمار استفاده کنید.

•        ویال‌های چنددوزی را طبق راهنمای قابل اجرا و دستورالعمل سازنده به کار ببرید.

•        اجسام تیز و برنده را به‌طور ایمن دفع کنید.

•        مواجهه‌های شغلی را فوراً گزارش و مدیریت کنید.

CDC به‌طور مشخص استفاده مجدد از سرنگ و سوزن را ناایمن می‌داند، زیرا می‌تواند عوامل عفونی را منتقل کند.

بخش ۳ — احتیاط‌های مبتنی بر انتقال

۹. احتیاط‌های مبتنی بر انتقال (TBPs)

احتیاط‌های مبتنی بر انتقال (TBPs) اقدامات اضافی‌ای هستند که برای بیماران با عفونت یا کلونیزاسیون شناخته‌شده یا مشکوک، زمانی که احتیاط‌های استاندارد به‌تنهایی کافی نیستند، به کار می‌روند.

آن‌ها به سه دسته تقسیم می‌شوند:

•        احتیاط‌های تماسی

•        احتیاط‌های قطره‌ای

•        احتیاط‌های هوابرد

TBPها جایگزین احتیاط‌های استاندارد نمی‌شوند؛ بلکه علاوه بر آن‌ها اعمال می‌شوند.

عناصر مشترک می‌توانند شامل جانمایی بیمار، PPE، احتیاط‌های حمل‌ونقل، تجهیزات اختصاصی و پاک‌سازی محیط باشند.

۱۰. احتیاط‌های تماسی

احتیاط‌های تماسی زمانی به کار می‌روند که انتقال ممکن است از طریق تماس مستقیم با بیمار یا تماس غیرمستقیم با محیط بیمار رخ دهد.

اقدامات کلیدی شامل:

•        جانمایی مناسب بیمار

•        دستکش و گان در صورت اندیکاسیون

•        تجهیزات اختصاصی یا به‌طور مناسب مدیریت‌شده

•        محدود کردن جابه‌جایی غیرضروری بیمار

•        پاک‌سازی مناسب محیط

۱۱. احتیاط‌های قطره‌ای

احتیاط‌های قطره‌ای زمانی به کار می‌روند که ترشحات تنفسی عفونی بتوانند عفونت را از طریق مواجهه از فاصله نزدیک منتقل کنند.

اقدامات کلیدی شامل:

•        استفاده مناسب از ماسک پزشکی/جراحی

•        جانمایی مناسب بیمار

•        ماسک زدن و رعایت احتیاط‌ها در حمل‌ونقل ضروری

•        بهداشت دست

•        بهداشت محیط و تجهیزات

احتیاط‌های دقیق به عامل عفونی و راهنمای قابل اجرا بستگی دارد.

۱۲. احتیاط‌های هوابرد

احتیاط‌های هوابرد برای پاتوژن‌هایی که از راه هوابرد منتقل می‌شوند به کار می‌روند.

اقدامات کلیدی شامل:

•        حفاظت تنفسی مناسب

•        اتاق ایزولاسیون عفونت هوابرد (AIIR) در صورت اندیکاسیون

•        محدود کردن حمل‌ونقل غیرضروری

•        کنترل منبع برای بیمار

•        تهویه و کنترل‌های مهندسی مناسب

CDC سل، سرخک و واریسلا (آبله‌مرغان) را از جمله نمونه‌هایی می‌داند که احتیاط‌های هوابرد لازم دارند.

بخش ۴ — آسپسی و آلودگی‌زدایی

۱۳. تکنیک آسپتیک

تکنیک آسپتیک شامل رویه‌هایی است که برای پیشگیری از آلودگی نواحی استریل یا مستعد در حین پروسیجرهای بهداشتی‌درمانی طراحی شده‌اند.

این تکنیک شامل حفظ آسپسی مناسب در موارد زیر است:

•        پروسیجرهای تهاجمی

•        آماده‌سازی و تزریق

•        پروسیجرهای استریل

•        جابه‌جایی تجهیزات استریل

•        پروسیجرهای شامل شکستگی پوست یا غشاهای مخاطی

سطح دقیق آسپسی به پروسیجر و خطر بالینی آن بستگی دارد.

۱۴. پاک‌سازی، ضدعفونی و استریلیزاسیون

این فرآیندها متمایز هستند و نباید به‌جای یکدیگر به کار روند.

•        پاک‌سازی: زدودن فیزیکی کثیفی و آلاینده‌های آلی و غیرآلی.

•        آلودگی‌زدایی: فرآیندی که یک قلم را برای دست‌زدن ایمن‌تر می‌کند و ممکن است شامل پاک‌سازی، ضدعفونی و/یا استریلیزاسیون باشد.

•        ضدعفونی: حذف بسیاری از میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا یا همه آن‌ها از روی اشیای بی‌جان، به‌جز اسپورهای باکتریایی، بسته به سطح ضدعفونی.

•        ضدعفونی سطح پایین: عموماً برای اقلام غیربحرانی به کار می‌رود.

•        ضدعفونی سطح متوسط: برای کاربردهای منتخبی که سطح بالاتری از غیرفعال‌سازی میکروبی لازم دارند.

•        ضدعفونی سطح بالا: برای وسایل نیمه‌بحرانی مناسب.

•        استریلیزاسیون: تخریب یا حذف همه اشکال حیات میکروبی، از جمله اسپورهای باکتریایی.

پاک‌سازی گامی ضروری است، زیرا زدودن ناکافی کثیفی می‌تواند در ضدعفونی یا استریلیزاسیون بعدی اختلال ایجاد کند.

۱۵. بازفرآوری وسایل پزشکی قابل استفاده مجدد

بازفرآوری وسایل پزشکی فرآیندی کنترل‌شده است که طی آن وسایل قابل استفاده مجدد برای کاربرد ایمن بعدی آماده می‌شوند.

یک گردش کار معمول شامل موارد زیر است:

جمع‌آوری  ←  پاک‌سازی  ←  ضدعفونی و/یا استریلیزاسیون  ←  بازرسی/بسته‌بندی  ←  نگهداری  ←  توزیع

سطح بازفرآوری لازم بر اساس طبقه‌بندی اسپالدینگ به کاربرد مورد نظر وسیله بستگی دارد:

WHO تأکید می‌کند که آلودگی‌زدایی و بازفرآوری اجزای مهم پیشگیری از HAI هستند و به زیرساخت کنترل‌شده، مراحل متوالی و کنترل کیفیت نیاز دارند.

بخش ۵ — پیشگیری از عفونت محیطی

۱۶. پاک‌سازی و ضدعفونی محیطی

پاک‌سازی و ضدعفونی محیطی آلودگی سطوح و تجهیزات بهداشتی‌درمانی را کاهش می‌دهد.

مفاهیم کلیدی شامل:

•        محیط بهداشتی‌درمانی

•        سطوح منطقه بیمار

•        سطوحی که مکرراً لمس می‌شوند

•        دفعات پاک‌سازی

•        انتخاب مناسب ماده ضدعفونی‌کننده

•        پاک‌سازی تجهیزات

•        پیشگیری از آلودگی متقاطع

پاک‌سازی محیطی و ضدعفونی مناسب تجهیزات از اجزای احتیاط‌های استاندارد هستند.

۱۷. مدیریت پسماند بهداشتی‌درمانی

پسماند بهداشتی‌درمانی باید بر اساس نوع آن و الزامات محلی به‌طور مناسب تفکیک، جمع‌آوری، حمل، نگهداری، تصفیه و دفع شود.

دسته‌های مهم می‌توانند شامل موارد زیر باشند:

•        پسماند عفونی

•        اجسام تیز و برنده

•        پسماند دارویی

•        پسماند شیمیایی

•        پسماند عمومی بهداشتی‌درمانی

تفکیک صحیح در نقطه تولید برای مدیریت ایمن پسماند اساسی است.

۱۸. مدیریت ملحفه و رخت‌شویی

ملحفه آلوده یا بالقوه آلوده باید به‌گونه‌ای جابه‌جا شود که از مواجهه جلوگیری کند و آلودگی محیطی را به حداقل برساند.

اصول کلیدی شامل:

•        جمع‌آوری مناسب

•        نگهداری ایمن در ظرف (containment)

•        حمل‌ونقل کنترل‌شده

•        شستشو و فرآوری صحیح

•        نگهداری تمیز

•        پیشگیری از آلودگی متقاطع

CDC جابه‌جایی مناسب منسوجات و رخت‌شویی را در زمره احتیاط‌های استاندارد می‌گنجاند.

بخش ۶ — عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی‌درمانی

۱۹. عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی‌درمانی (HAIs)

عفونت‌های مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی‌درمانی (HAI) عفونت‌هایی هستند که هنگام دریافت خدمات بهداشتی‌درمانی یا اندکی پس از آن کسب می‌شوند. آن‌ها می‌توانند ناشی از میکروارگانیسم‌هایی باشند که از طریق کارکنان بهداشتی‌درمانی، تجهیزات، پروسیجرها یا محیط بهداشتی‌درمانی منتقل می‌شوند.

پیشگیری از HAI شامل موارد زیر است:

•        کاهش خطر

•        احتیاط‌های استاندارد و مبتنی بر انتقال

•        ایمنی وسایل و پروسیجرها

•        کنترل محیطی

•        پایش (سرویلانس)

•        پاسخ به طغیان

•        بهبود مستمر کیفیت

۲۰. عفونت محل جراحی (SSI)

عفونت محل جراحی (SSI) عفونتی مرتبط با یک پروسیجر جراحی است و ممکن است برش، بافت‌های نرم عمقی‌تر یا عضو/فضای درگیر در پروسیجر را شامل شود.

پیشگیری مستلزم رویکردی ویژه هر پروسیجر و مبتنی بر شواهد است که دوره‌های پیش از عمل، حین عمل و پس از عمل را دربر گیرد. CDC و WHO راهنماهای اختصاصی پیشگیری از SSI ارائه می‌کنند.

۲۱. عفونت ادراری مرتبط با کاتتر (CAUTI)

CAUTI عفونت دستگاه ادراری است که بر اساس معیارهای مشخص پایش، با حضور یا استفاده اخیر از کاتتر ادراری دائم مرتبط است.

پیشگیری بر موارد زیر متمرکز است:

•        استفاده مناسب از کاتتر

•        جاگذاری صحیح

•        نگهداری صحیح

•        سامانه‌های تخلیه بسته

•        خارج کردن سریع در صورت عدم نیاز

CDC راهنمای اختصاصی پیشگیری از CAUTI را نگهداری می‌کند.

۲۲. عفونت جریان خون مرتبط با خط مرکزی (CLABSI)

CLABSI عفونت جریان خون است که بر اساس تعریف‌های مصوب پایش، با یک خط مرکزی (central line) مرتبط است.

پیشگیری بر جاگذاری ایمن، نگهداری، استفاده مناسب از خط و خارج کردن به‌موقع آن در صورت عدم نیاز تمرکز دارد. CDC، CLABSI را قابل پیشگیری توصیف می‌کند و منابع اختصاصی پیشگیری و پروتکل‌های پایش را نگهداری می‌کند.

۲۳. پنومونی مرتبط با ونتیلاتور (VAP)

VAP نوعی پنومونی مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی‌درمانی است که در بیمار تحت تهویه مکانیکی ایجاد می‌شود.

پیشگیری شامل ترکیبی از اقدامات مبتنی بر شواهد است که تهویه، مراقبت از بیمار، مراقبت از دهان، خطر آسپیراسیون و جداسازی به‌موقع از تهویه مکانیکی در صورت مناسب بودن را پوشش می‌دهد. CDC و SHEA راهنماهای اختصاصی پیشگیری از VAP ارائه می‌کنند.

بخش ۷ — پایش و کنترل طغیان

۲۴. پایش عفونت (Surveillance)

پایش عفونت عبارت است از گردآوری، تحلیل، تفسیر و انتشار مستمر و نظام‌مند داده‌های مرتبط با عفونت برای اقدام.

می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

•        تعریف مورد

•        یافتن مورد

•        گردآوری داده

•        بروز

•        شیوع

•        پایش HAI

•        تحلیل داده

•        گزارش‌دهی

•        بازخورد

•        مداخله بر اساس یافته‌ها

WHO پایش HAI را یکی از هشت جزء اصلی یک برنامه IPC مؤثر می‌داند.

۲۵. بررسی طغیان

بررسی طغیان پاسخی ساختارمند به افزایش یا خوشه‌ای از عفونت‌ها بالاتر از سطح مورد انتظار است.

گام‌های اصلی ممکن است شامل موارد زیر باشند:

•        شناخت رویداد

•        تعیین تعریف مورد

•        یافتن مورد

•        بررسی اپیدمیولوژیک

•        بررسی آزمایشگاهی

•        شناسایی مسیرهای انتقال

•        اجرای اقدامات کنترلی

•        اطلاع‌رسانی

•        ارزیابی پس از طغیان

بررسی باید یافته‌های اپیدمیولوژیک را به اقدام فوری کنترل عفونت پیوند دهد.

بخش ۸ — سلامت شغلی

۲۶. پیشگیری شغلی از عفونت

IPC شغلی از کارکنان بهداشتی‌درمانی در برابر خطرات عفونیِ مواجه‌شده حین ارائه خدمات بهداشتی‌درمانی محافظت می‌کند.

حوزه‌های کلیدی شامل:

•        واکسیناسیون کارکنان بهداشتی‌درمانی

•        پیشگیری از مواجهه شغلی

•        پیشگیری از آسیب سوزن‌ورفتگی و اجسام تیز و برنده

•        مدیریت مواجهه با خون/مایعات بدن

•        ارزیابی پس از مواجهه

•        پروفیلاکسی پس از مواجهه (PEP)، در صورت اندیکاسیون

•        پایش سلامت شغلی

•        مدیریت بیماری در کارکنان بهداشتی‌درمانی

WHO خطرات عفونیِ شغلی را جزء مهمی از حفاظت از کارکنان بهداشتی‌درمانی می‌شناسد.

بخش ۹ — برنامه IPC

۲۷. ساختار برنامه IPC

یک برنامه IPC مؤثر نیازمند رهبری، مسئولیت‌ها، منابع و سامانه‌های تعریف‌شده است.

عناصر اصلی شامل:

•        رهبری IPC

•        تیم یا نقطه کانونی اختصاصی IPC

•        نقش‌ها و مسئولیت‌های تعریف‌شده

•        سیاست‌ها و راهنماهای مبتنی بر شواهد

•        نیروی انسانی و منابع کافی

•        پایش (سرویلانس)

•        پایش عملکرد و بازخورد

•        حجم کار و اشغال تخت مناسب

•        محیط ساخته‌شده، مصالح و تجهیزات مناسب

چارچوب WHO هشت جزء اصلی برنامه‌های IPC را مشخص می‌کند، از جمله: برنامه‌ها، راهنماها، آموزش و تربیت، پایش HAI، راهبردهای چندوجهی، پایش/ممیزی/بازخورد، حجم کار-نیروی انسانی-اشغال تخت، و محیط ساخته‌شده/مصالح/تجهیزات.

۲۸. آموزش IPC

آموزش IPC تضمین می‌کند که کارکنان بهداشتی‌درمانی دانش و مهارت‌های عملی لازم برای به‌کارگیری صحیح اقدامات پیشگیری از عفونت را دارند.

این آموزش باید شامل موارد زیر باشد:

•        آموزش اولیه

•        آموزش مداوم

•        آموزش عملی

•        ارزیابی صلاحیت

•        آموزش بهداشت دست

•        آموزش PPE

•        آموزش تکنیک آسپتیک

•        آموزش IPC ویژه پروسیجرها

آموزش باید به پایش و صلاحیت اثبات‌شده پیوند داده شود، نه صرفاً به حضور در دوره‌ها تکیه کند.

۲۹. پایش، ممیزی و بازخورد

پایش و ممیزی تعیین می‌کنند که آیا رویه‌های IPC همان‌گونه که قصد شده اجرا می‌شوند.

فعالیت‌های کلیدی شامل:

•        پایش بهداشت دست

•        پایش رعایت PPE

•        ممیزی رویه‌های پاک‌سازی و بازفرآوری

•        شاخص‌های HAI

•        شاخص‌های فرایند و عملکرد

•        بازخورد به کارکنان بهداشتی‌درمانی

•        اقدام اصلاحی

•        بهبود کیفیت

«رویه‌های اصلی» CDC به‌طور مشخص بر پایش پایبندی، اندازه‌گیری استاندارد، بازخورد و استفاده از داده‌های پایش برای بهبود پیشگیری از عفونت تأکید می‌کند.