ضدعفونی و استریلیزاسیون: دانشنامه‌ای کاربردی
ضدعفونی و استریلیزاسیون اجزای ضروری پیشگیری و کنترل عفونت در مراقبت سلامت هستند. این فرآیندها خطر انتقال عوامل عفونی از طریق وسایل پزشکی، ابزار، تجهیزات و محیط‌های مراقبت سلامت را کاهش می‌دهند.
با این حال، این فرآیندها قابل جایگزینی با یکدیگر نیستند. روش مناسب به قلم مورد نظر، نحوه استفاده از آن، سطح آلودگی، جنس ماده و سطح مورد نیاز غیرفعال‌سازی میکروبی بستگی دارد. در مراقبت سلامت، فرآوری مؤثر با پاک‌سازی کامل آغاز می‌شود.
۱. پاک‌سازی (Cleaning)
پاک‌سازی عبارت است از زدودن فیزیکی مواد خارجی، مواد آلی و کثیفی از یک شیء.
پاک‌سازی معمولاً با استفاده از موارد زیر انجام می‌شود:
• آب
• شوینده (دترجنت)
• محصولات آنزیمی
• عمل مکانیکی
پاک‌سازی نخستین گام پیش از ضدعفونی یا استریلیزاسیون است. مواد آلی و غیرآلیِ باقی‌مانده روی ابزار می‌توانند در اثربخشی فرآوری‌های بعدی اختلال ایجاد کنند.
۲. آلودگی‌زدایی (Decontamination)
آلودگی‌زدایی فرآیندی است که با کاهش یا حذف آلودگی، یک قلم را برای دست‌زدن یا استفاده ایمن می‌کند.
می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
• پاک‌سازی
• ضدعفونی
• استریلیزاسیون
فرآیند لازم به کاربرد مورد نظر قلم و سطح خطر عفونت بستگی دارد.
۳. ضدعفونی (Disinfection)
ضدعفونی فرآیندی است که بسته به سطح ضدعفونی، بسیاری از میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا یا همه آن‌ها را از روی اشیای بی‌جان، به‌جز اسپورهای باکتریایی، از بین می‌برد.
ضدعفونی را می‌توان با موارد زیر انجام داد:
• عوامل شیمیایی
• روش‌های فیزیکی
ضدعفونی‌کننده و فرآیند مناسب به کاربرد مورد نظر و میکروارگانیسم‌هایی که باید غیرفعال شوند بستگی دارد.
۴. سطوح ضدعفونی
ضدعفونی در مراقبت سلامت عموماً به سه سطح تقسیم می‌شود:
ضدعفونی سطح پایین (Low-Level)
عمدتاً برای اقلام غیربحرانی که با پوست سالم تماس دارند به کار می‌رود.
بسیاری از باکتری‌های رویشی، قارچ‌ها و ویروس‌ها را غیرفعال می‌کند، اما اسپورهای باکتریایی را به‌طور قابل‌اعتماد از بین نمی‌برد.
ضدعفونی سطح متوسط (Intermediate-Level)
سطح بالاتری از غیرفعال‌سازی میکروبی نسبت به ضدعفونی سطح پایین فراهم می‌کند و در شرایط مناسب فعالیت علیه مایکوباکتریوم توبرکلوزیس را نیز شامل می‌شود.
لزوماً اسپورهای باکتریایی را از بین نمی‌برد.
ضدعفونی سطح بالا (High-Level)
عمدتاً برای وسایل پزشکی نیمه‌بحرانی که با غشاهای مخاطی یا پوست غیرسالم تماس دارند به کار می‌رود.
ضدعفونی سطح بالا، در صورت اجرای صحیح، همه میکروارگانیسم‌ها را به‌جز تعداد کمی از اسپورهای باکتریایی از بین می‌برد.
۵. طبقه‌بندی اسپالدینگ (Spaulding)
طبقه‌بندی اسپالدینگ سطح فرآوری لازم را بر اساس خطر عفونت مرتبط با یک وسیله پزشکی تعیین می‌کند.
دسته | تعریف | حداقل فرآوری |
بحرانی (Critical) | وارد بافت استریل یا سیستم عروقی می‌شود، یا برای عبور خون به کار می‌رود | استریلیزاسیون |
نیمه‌بحرانی (Semicritical) | با غشاهای مخاطی یا پوست غیرسالم تماس دارد | دست‌کم ضدعفونی سطح بالا |
غیربحرانی (Noncritical) | فقط با پوست سالم تماس دارد | پاک‌سازی و ضدعفونی مناسب سطح پایین |
این طبقه‌بندی چارچوبی محوری برای بازفرآوری وسایل پزشکی است.
۶. انتخاب ماده ضدعفونی‌کننده
مواد ضدعفونی‌کننده قابل جایگزینی با یکدیگر نیستند.
انتخاب باید موارد زیر را در نظر بگیرد:
• کاربرد مورد نظر
• میکروارگانیسم‌های هدف
• سطح ضدعفونی مورد نیاز
• غلظت
• زمان تماس
• دما
• بار آلی
• سازگاری با مواد
• دستورالعمل سازنده
مراکز مراقبت سلامت باید محصولات را مطابق برچسب و کاربرد مورد نظر آن‌ها به کار ببرند.
۷. مواد ضدعفونی‌کننده شیمیایی
دسته‌های رایج مواد ضدعفونی‌کننده شیمیایی مورد استفاده در مراقبت سلامت عبارت‌اند از:
• الکل‌ها
• ترکیبات کلر
• پراکسید هیدروژن
• پراستیک اسید
• گلوتارآلدهید
• اورتو‌فتالآلدهید (OPA)
• ایدوفورها
• فنولی‌ها
• ترکیبات آمونیوم چهارتایی (کواترنری)
دسته‌های شیمیایی مختلف از نظر فعالیت میکروبی، ویژگی‌های سازگاری با مواد، ملاحظات ایمنی و کاربردها با هم تفاوت دارند.
پراکسید هیدروژن تسریع‌شده (AHP)
پراکسید هیدروژن تسریع‌شده (AHP) فرمولاسیونی ضدعفونی‌کننده بر پایه پراکسید هیدروژن است که در کاربردهای مراقبت سلامت استفاده می‌شود.
CDC به‌طور مشخص پراکسید هیدروژن تسریع‌شده را در مرور خود بر ضدعفونی‌کننده‌های پراکسید هیدروژن بررسی می‌کند. در شواهد ارجاع‌شده، یک فرمولاسیون AHP با غلظت ۰٫۵٪ در شرایط مورد مطالعه، فعالیت باکتری‌کشی و ویروس‌کشی را در ۱ دقیقه و فعالیت مایکوباکتری‌کشی و قارچ‌کشی را در ۵ دقیقه نشان داد.
عملکرد یک محصول AHP را نباید به همه فرمولاسیون‌ها تعمیم داد. غلظت مناسب، زمان تماس، کاربرد مورد نظر، ادعاهای میکروبی و سازگاری با مواد باید از ادعاهای اعتبارسنجی‌شده و برچسب همان محصول مشخص تعیین شوند. CDC تأکید می‌کند که فرمولاسیون‌های تجاری ضدعفونی‌کننده‌ها محصولاتی منحصربه‌فرد هستند و باید مطابق هدف مورد نظر و برچسب‌شان انتخاب و استفاده شوند.
بنابراین AHP را باید فناوری ضدعفونی‌کننده‌ای در دسته پراکسید هیدروژن دانست، نه مترادف پراکسید هیدروژن به‌طور کلی و نه ادعایی از نوع استریلیزاسیون.
۸. زمان تماس (Contact Time)
زمان تماس مدتی است که یک ماده ضدعفونی‌کننده باید در شرایط مشخص با سطح یا وسیله تحت‌درمان در تماس بماند تا به فعالیت ضدمیکروبی ادعاشده روی برچسب برسد.
زمان لازم به محصول و کاربرد بستگی دارد.
دستورالعمل برچسب باید همیشه رعایت شود، از جمله:
• غلظت
• زمان تماس
• دما
• روش اعمال
• الزامات آبکشی، در صورت کاربرد
محصولی که پیش از زمان مواجهه لازم خشک شود ممکن است به اثربخشی مورد نظر نرسد.
۹. سازگاری با مواد
یک فرآیند ضدعفونی یا استریلیزاسیون باید با وسیله‌ای که فرآوری می‌شود سازگار باشد.
ملاحظات مهم عبارت‌اند از:
• خوردگی
• آسیب به پلاستیک‌ها یا پلیمرها
• تغییر در ویژگی‌های نوری
• آسیب به چسب‌ها
• باقی‌مانده (residue)
• مواجهه مکرر با مواد شیمیایی
• دستورالعمل‌های سازگاری سازنده
CDC به‌طور مشخص اشاره می‌کند که سازگاری شیمیایی باید هنگام انتخاب مواد ضدعفونی‌کننده برای تجهیزات مراقبت از بیمار در نظر گرفته شود.
۱۰. ضدعفونی محیطی
سطوح محیطی مراقبت سلامت می‌توانند آلوده شوند و به انتقال میکروارگانیسم‌ها کمک کنند.
پاک‌سازی و ضدعفونی محیطی باید موارد زیر را در نظر بگیرد:
• سطوحی که مکرراً لمس می‌شوند
• نواحی مراقبت از بیمار
• تجهیزات مشترک
• آلودگی قابل مشاهده
• نوع سطح
• دفعات پاک‌سازی
• انتخاب مناسب ماده ضدعفونی‌کننده
پاک‌سازی محیطی و ضدعفونی مناسب تجهیزات، اقداماتی بنیادین برای کاهش سهم بالقوه سطوح آلوده در عفونت‌های مرتبط با مراقبت سلامت هستند.
۱۱. بازفرآوری وسایل پزشکی
بازفرآوری وسایل پزشکی فرآیندی کنترل‌شده است که برای آماده‌سازی وسایل قابل استفاده مجدد برای کاربرد ایمن بعدی به کار می‌رود.
یک گردش کار پایه چنین است:
جمع‌آوری ← پاک‌سازی ← ضدعفونی و/یا استریلیزاسیون ← بازرسی ← بسته‌بندی، در صورت کاربرد ← نگهداری
سطح فرآوری لازم عمدتاً با طبقه‌بندی اسپالدینگ وسیله تعیین می‌شود.
۱۲. استریلیزاسیون (Sterilization)
استریلیزاسیون فرآیندی است که همه اشکال حیات میکروبی، از جمله اسپورهای باکتریایی، را از بین می‌برد یا حذف می‌کند.
CDC چند فناوری استریلیزاسیون مورد استفاده در مراقبت سلامت را معرفی می‌کند، از جمله:
• بخار تحت فشار
• حرارت خشک
• اتیلن اکساید (EtO)
• پلاسمای گاز پراکسید هیدروژن و سایر سامانه‌های اعتبارسنجی‌شده بر پایه پراکسید هیدروژن
• سایر فناوری‌های اعتبارسنجی‌شده فیزیکی یا شیمیایی استریلیزاسیون
روش باید با وسیله و مواد آن سازگار باشد.
۱۳. استریلیزاسیون با بخار
استریلیزاسیون با بخار از بخار اشباع تحت فشار برای تخریب میکروبی استفاده می‌کند.
این روش برای ابزار بحرانی پایدار در برابر گرما و رطوبت روش ترجیحی است، زیرا قابل‌اعتماد، سریع‌اثر در کشتن میکروب‌ها و اسپورکش است.
استریلیزاسیون موفق با بخار نیازمند کنترل مناسب پارامترهایی مانند موارد زیر است:
• دما
• فشار
• زمان مواجهه
• تماس بخار
• خروج هوا
دستورالعمل سازنده برای ابزار، استریلایزر و سامانه بسته‌بندی باید رعایت شود.
۱۴. استریلیزاسیون در دمای پایین
استریلیزاسیون در دمای پایین برای وسایل بحرانی حساس به گرما یا رطوبت به کار می‌رود که نمی‌توانند با ایمنی تحت استریلیزاسیون با بخار قرار گیرند.
نمونه‌ها شامل:
• اتیلن اکساید
• پلاسمای گاز پراکسید هیدروژن و سامانه‌های مرتبط پراکسید هیدروژن
• سایر فناوری‌های اعتبارسنجی‌شده دمای پایین
فناوری انتخاب‌شده باید با وسیله سازگار و برای کاربرد مورد نظر اعتبارسنجی شده باشد.
۱۵. بسته‌بندی و نگهداری
بسته‌بندی از اقلام استریل‌شده در برابر آلودگی پس از فرآوری محافظت می‌کند.
اصول کلیدی عبارت‌اند از:
• از سامانه بسته‌بندی مناسب استفاده کنید.
• اطمینان یابید که بسته سالم می‌ماند.
• اقلام فرآوری‌شده را به‌گونه‌ای نگهداری کنید که استریل بودن آن‌ها حفظ شود.
• بسته‌ها را پیش از استفاده بازرسی کنید.
• اقلامی را که بسته‌بندی آن‌ها آسیب دیده یا شاخص‌ها فرآوری ناکافی را نشان می‌دهند استفاده نکنید.
بنابراین نگهداری استریل بخشی از کل سامانه بازفرآوری است، نه مرحله‌ای جدا از کیفیت استریلیزاسیون.
۱۶. پایش استریلیزاسیون
فرآیندهای استریلیزاسیون باید به‌طور معمول با ترکیبی از موارد زیر پایش شوند:
پایش مکانیکی
پارامترهای فیزیکی مانند موارد زیر را می‌سنجد:
• زمان
• دما
• فشار
پایش شیمیایی
شاخص‌های شیمیایی نشان می‌دهند که شرایط مشخص‌شده استریلیزاسیون حاصل شده است.
با این حال، شاخص‌های شیمیایی به‌تنهایی ثابت نمی‌کنند که استریلیزاسیون حاصل شده است.
پایش بیولوژیک
شاخص‌های بیولوژیک از اسپورهای بسیار مقاوم برای به چالش کشیدن مستقیم فرآیند استریلیزاسیون استفاده می‌کنند.
CDC شاخص‌های بیولوژیک را تنها شاخص‌های فرآیندی می‌داند که مستقیماً کشندگی یک فرآیند استریلیزاسیون را پایش می‌کنند.
۱۷. آزمون بووی-دیک (Bowie-Dick)
برای استریلایزرهای بخار با خروج هوای پویا، آزمون خروج هوا، که معمولاً به آزمون بووی-دیک شناخته می‌شود، باید روزانه در یک استریلایزر خالی انجام شود.
این آزمون اثربخشی خروج هوا را ارزیابی می‌کند که برای نفوذ مناسب بخار ضروری است.
۱۸. شکست‌های استریلیزاسیون
یک فرآیند استریلیزاسیون ممکن است به دلیل مشکلاتی مانند موارد زیر شکست بخورد:
• پاک‌سازی ناکافی
• پارامترهای نادرست چرخه
• بارگذاری نادرست
• خروج ضعیف هوا
• نفوذ ناکافی ماده استریل‌کننده
• نقص تجهیزات
• مشکلات بسته‌بندی
• خطاهای رویه‌ای
سامانه‌های پایش به شناسایی این مشکلات و پشتیبانی از اقدام اصلاحی کمک می‌کنند.
۱۹. کیفیت بازفرآوری و مستندسازی
بازفرآوری مؤثر چیزی بیش از انتخاب یک ماده ضدعفونی‌کننده یا استریلایزر است.
یک سامانه قابل‌اعتماد باید شامل موارد زیر باشد:
• رویه‌های استاندارد
• دستورالعمل‌های سازنده
• کارکنان آموزش‌دیده
• پایش
• مستندسازی
• نگهداری تجهیزات
• تضمین کیفیت
• اقدام اصلاحی هنگام وقوع شکست
هدف این است که کل مسیر بازفرآوری قابل‌اعتماد و تکرارپذیر شود.
۲۰. خطاهای رایج ضدعفونی و استریلیزاسیون
خطاهای رایج عبارت‌اند از:
• حذف پاک‌سازی یا انجام ناکافی آن.
• انتخاب سطح نادرست فرآوری.
• استفاده از ماده ضدعفونی‌کننده نامناسب.
• رقیق‌سازی نادرست یک ماده شیمیایی.
• رعایت نکردن زمان تماس لازم.
• نادیده گرفتن سازگاری با مواد.
• بیش‌بارگذاری استریلایزرها.
• استفاده از پارامترهای نادرست چرخه.
• پایش نکردن استریلیزاسیون.
• استفاده از یک قلم در حالی که بسته‌بندی یا پایش نشان‌دهنده فرآوری ناکافی است.
این خطاها می‌توانند غیرفعال‌سازی میکروبی را مختل کنند و خطر مرتبط با تجهیزات مراقبت سلامتِ آلوده یا ناکافی فرآوری‌شده را افزایش دهند.