محیط مراکز بهداشتی‌درمانی: راهنمای پیشگیری و کنترل عفونت
محیط مراکز بهداشتی‌درمانی شامل فضاهای فیزیکی، سطوح، تجهیزات، سیستم‌های آب، سیستم‌های هوا و شرایط عملیاتی است که خدمات بهداشتی‌درمانی در آن‌ها ارائه می‌شود.
محیطی که به‌خوبی مدیریت شود، با کاهش فرصت‌های آلودگی و انتقال، از پیشگیری از عفونت پشتیبانی می‌کند. بنابراین کنترل عفونت محیطی فراتر از تمیز دیده شدن سطوح است. این کار شامل پاک‌سازی و ضدعفونی مناسب، مدیریت تجهیزات، ایمنی آب، تهویه، کنترل‌های ساخت‌وساز و پایش مستمر است. CDC پاک‌سازی و ضدعفونی محیطی را از اجزای مهم پیشگیری از عفونت می‌داند و بر مدیریت مبتنی بر خطر محیط‌های بهداشتی‌درمانی تأکید می‌کند.
بخش ۱ — مبانی محیط درمانی
۱. محیط مراکز بهداشتی‌درمانی چیست؟
محیط مراکز بهداشتی‌درمانی، فضای فیزیکی‌ای است که بیماران در آن مراقبت دریافت می‌کنند و کارکنان بهداشتی‌درمانی فعالیت‌های خود را انجام می‌دهند.
این محیط شامل موارد زیر است:
• اتاق‌های بیماران
• فضاهای بالینی
• اتاق‌های پروسیجر و اتاق‌های عمل
• راهروها و فضاهای مشترک
• سطوح و مبلمان
• تجهیزات پزشکی
• سیستم‌های آب
• سیستم‌های هوا و تهویه
• محل‌های مدیریت پسماند و رخت‌شویی
شرایط محیطی می‌توانند بر آلودگی و انتقال بالقوه عوامل عفونی اثر بگذارند.
۲. آلودگی محیطی
آلودگی محیطی زمانی رخ می‌دهد که میکروارگانیسم‌ها روی سطوح، تجهیزات، آب، هوا یا سایر اجزای محیط قرار گیرند یا در آن‌ها حضور داشته باشند.
اهمیت آلودگی به موارد زیر بستگی دارد:
• میکروارگانیسم
• میزان آلودگی
• نوع سطح یا محیط
• رطوبت
• دفعات تماس
• آسیب‌پذیری بیمار
• فرصت‌های انتقال
سطوح آلوده می‌توانند مخزن پاتوژن‌ها باشند، هرچند انتقال معمولاً از طریق تماس با سطوح آلوده و سپس تماس دست رخ می‌دهد.
۳. سطوح محیطی
سطوح محیطی مراکز بهداشتی‌درمانی را می‌توان عموماً به این دو گروه تقسیم کرد:
• سطوح خانه‌داری (Housekeeping): کف‌ها، دیوارها، سقف‌ها و میزها.
• سطوح تجهیزات پزشکی: سطوح تجهیزات غیربحرانی مراقبت از بیمار.
رویکرد پاک‌سازی لازم به سطح، نوع استفاده، دفعات تماس و پتانسیل آلودگی بستگی دارد.
بخش ۲ — مدیریت سطوح
۴. سطوح پرتماس
سطوح پرتماس سطوحی هستند که بیماران یا کارکنان بهداشتی‌درمانی مکرراً با آن‌ها تماس دارند.
نمونه‌ها شامل:
• نرده‌های تخت
• دستگیره‌های در
• کلیدهای روشنایی
• دستگیره‌های شیر آب
• دکمه‌های احضار پرستار
• میزهای کنار تخت
• پنل‌های کنترل تجهیزات
به دلیل تماس مکرر، سطوح پرتماس عموماً نسبت به سطوح کم‌تماس به پاک‌سازی و ضدعفونی پرتکرارتری نیاز دارند.
۵. سطوح منطقه بیمار
منطقه بیمار شامل سطوح و اقلامی است که نزدیک بیمار قرار دارند و هنگام مراقبت مکرراً لمس می‌شوند.
نمونه‌ها شامل:
• نرده‌های تخت
• میزهای کنار تخت
• تجهیزات مراقبت از بیمار
• زنگ‌های احضار
• کنترل‌هایی که مکرراً لمس می‌شوند
توجه به پاک‌سازی این سطوح باید بر اساس تماس با بیمار و خطر آلودگی باشد.
۶. دفعات پاک‌سازی
دفعات پاک‌سازی باید منعکس‌کننده موارد زیر باشد:
• آسیب‌پذیری بیمار
• تماس با سطح
• دفعات آلودگی
• میزان کثیفی
• نوع بخش مراقبتی
• پروتکل‌های قابل اجرا در مرکز
سطوح پرتماس و منطقه بیمار عموماً به توجه پرتکرارتری نسبت به سطوح کم‌تماس نیاز دارند.
۷. پاک‌سازی معمول محیط
پاک‌سازی معمول، آلودگی، مواد آلی و میکروارگانیسم‌ها را از سطوح مراکز بهداشتی‌درمانی می‌زداید.
اصول کلیدی عبارت‌اند از:
• برنامه پاک‌سازی مشخصی را دنبال کنید.
• از محصولات و روش‌های مناسب استفاده کنید.
• سطوح پرتماس را مکررتر پاک‌سازی کنید.
• ریختگی‌ها را فوراً پاک کنید.
• از انتقال آلودگی از یک سطح به سطح دیگر پرهیز کنید.
• دستورالعمل محصول را رعایت کنید.
برنامه‌های پاک‌سازی باید برای هر بخش مراقبتی مرتبط، فرد مسئول، دفعات، روش و رویه را مشخص کنند.
۸. جهت و گردش کار پاک‌سازی
پاک‌سازی محیط باید به‌گونه‌ای سازمان‌دهی شود که جابه‌جایی آلودگی را کاهش دهد.
رویه‌های خوب شامل:
• استفاده از گردش کار تمیز به کثیف
• پرهیز از آلودگی مجدد غیرضروری
• تعویض یا مدیریت مناسب مواد پاک‌سازی
• جلوگیری از انتشار میکروارگانیسم‌ها توسط محلول‌ها یا تجهیزات پاک‌سازی آلوده
CDC اشاره می‌کند که محلول‌ها و دستمال‌های آلوده می‌توانند به‌جای زدودن میکروارگانیسم‌ها، آن‌ها را به سطوح منتقل کنند.
۹. ابزار و محلول‌های پاک‌سازی
ابزار پاک‌سازی در صورت جابه‌جایی نادرست، خود می‌توانند منبع آلودگی شوند.
اصول مهم عبارت‌اند از:
• از محلول‌های پاک‌سازیِ درست آماده‌شده استفاده کنید.
• محلول‌ها را طبق رویه‌های مرکز تعویض کنید.
• مواد پاک‌سازی آلوده را به‌طور نامناسب دوباره استفاده نکنید.
• سر موپ‌ها یا دستمال‌ها را به‌گونه‌ای تکان ندهید که گردوغبار یا قطرات پراکنده شوند.
• رویه‌های پاک‌سازی و نگهداری تجهیزات پاک‌سازیِ قابل استفاده مجدد را رعایت کنید.
۱۰. ریختگی‌ها و آلودگی با مایعات بدن
خون و سایر مواد بالقوه عفونی به پاک‌سازی و آلودگی‌زدایی فوری نیاز دارند.
پاسخ باید شامل موارد زیر باشد:
• وسایل حفاظت فردی (PPE) مناسب
• برداشتن آلودگی قابل مشاهده
• پاک‌سازی
• ضدعفونی مناسب
• دفع ایمن مواد آلوده
محصول و رویه باید از پروتکل‌های قابل اجرای مرکز و دستورالعمل سازنده پیروی کند.
۱۱. پاک‌سازی نهایی (Terminal Cleaning)
پاک‌سازی نهایی، پاک‌سازی و ضدعفونی‌ای است که پس از ترک اتاق یا بخش مراقبتی توسط بیمار، در صورت لزوم طبق سیاست مرکز یا شرایط بالینی انجام می‌شود.
هدف آن آماده‌سازی ایمن محیط برای بیمار بعدی است.
این کار باید موارد مرتبط زیر را دربر گیرد:
• سطوح پرتماس
• سطوح منطقه بیمار
• تجهیزات غیربحرانی
• نواحی که مکرراً آلوده می‌شوند
بخش ۳ — تجهیزات بهداشتی‌درمانی و منابع مشترک
۱۲. تجهیزات غیربحرانی مراقبت از بیمار
تجهیزات غیربحرانی با پوست سالم تماس دارند، نه با بافت استریل یا غشاهای مخاطی.
نمونه‌ها شامل:
• کاف‌های فشار خون
• گوشی‌های پزشکی
• پایه‌های سرم
• صندلی‌های توالت (کامود)
• برخی تجهیزات پایش
تجهیزات غیربحرانی مشترک می‌توانند به آلودگی متقاطع کمک کنند و باید طبق رویه‌های قابل اجرا پاک‌سازی و ضدعفونی شوند.
۱۳. مسئولیت پاک‌سازی تجهیزات
مسئولیت پاک‌سازی تجهیزات مشترک باید به‌روشنی تعریف شود.
مراکز باید مشخص کنند:
• چه کسی تجهیزات را پاک‌سازی می‌کند
• چه زمانی پاک‌سازی می‌شود
• از چه محصولی استفاده می‌شود
• تجهیزات چگونه بررسی می‌شوند
• در صورت لزوم، تکمیل کار چگونه مستند می‌شود
CDC به‌طور مشخص توصیه می‌کند که در مواردی که پاک‌سازی تجهیزات غیربحرانی ممکن است میان کارکنان خدمات محیطی و کارکنان بالینی مشترک باشد، مسئولیت‌ها به‌روشنی تفکیک شوند.
۱۴. موانع محافظ
پوشش‌های حائل می‌توانند برای سطوحی مفید باشند که:
• مکرراً با دست دارای دستکش لمس می‌شوند
• احتمال آلوده شدن دارند
• پاک‌سازی آن‌ها دشوار است
پوشش‌های حائل باید به‌طور مناسب تعویض شوند و در مواردی که پاک‌سازی و ضدعفونی لازم است، جایگزین آن‌ها نمی‌شوند.
بخش ۴ — آب و محیط‌های مرطوب
۱۵. آب در مراکز بهداشتی‌درمانی
سیستم‌های آب می‌توانند حاوی میکروارگانیسم‌ها باشند یا از آن‌ها پشتیبانی کنند و برای برخی بیماران خطر ایجاد کنند.
منابع بالقوه شامل:
• شیرهای آب
• سینک‌ها
• شیرآلات
• سیستم‌های دوش
• سیستم‌های ذخیره آب
• سیستم‌های توزیع آب
• سیستم‌های آب تخصصی
سطح خطر به ارگانیسم، سیستم آب، مواجهه و جمعیت بیماران بستگی دارد.
۱۶. پاتوژن‌های منتقله از آب
میکروارگانیسم‌های منتقله از آب می‌توانند از راه‌های زیر عفونت ایجاد کنند:
• تماس مستقیم
• بلع
• استنشاق آئروسل‌ها
• تماس با تجهیزات یا محلول‌های آلوده
بیماران در معرض خطر بیشتر شامل برخی بیماران بحرانی، دچار نقص ایمنی و سایر گروه‌های آسیب‌پذیر هستند.
۱۷. بیوفیلم در سیستم‌های آب
بیوفیلم‌ها می‌توانند روی سطوح داخل سیستم‌های آب مراکز بهداشتی‌درمانی تشکیل شوند.
آن‌ها ممکن است در موارد زیر ایجاد شوند:
• لوله‌ها
• سینک‌ها
• سیفون سینک‌ها
• هواده‌های (ایراتور) شیر آب
• سردوش‌ها
• مخازن آب
بیوفیلم‌ها می‌توانند مخزن میکروبی پایداری فراهم کنند و بنابراین ملاحظه مهمی در مدیریت آب مراکز بهداشتی‌درمانی هستند.
۱۸. سینک‌ها و کف‌شوی‌ها
سینک‌ها و کف‌شوی‌ها می‌توانند مخزن میکروارگانیسم‌ها شوند، به‌ویژه در جاهایی که آب و مواد آلی تجمع می‌یابند.
اقدامات مدیریت خطر شامل:
• پاک‌سازی منظم
• نگهداری مناسب
• پرهیز از رفتارهایی که پاشش غیرضروری ایجاد می‌کنند
• جلوگیری از آلوده شدن مواد مراقبتی مجاور
• بررسی جدایه‌های بالینی غیرمعمول در صورت مشکوک بودن به منبع آبی
۱۹. مدیریت آب
مراکز بهداشتی‌درمانی باید راهبردهای مناسبی برای مدیریت سیستم‌های آب خود داشته باشند.
این راهبردها باید موارد زیر را پوشش دهند:
• طراحی سیستم
• نگهداری
• خطرات ناشی از رکود آب
• کیفیت آب
• جمعیت‌های بیمار پرخطر
• ساخت‌وساز یا تعمیر
• پاسخ به حوادث مرتبط با آب
مدیریت آب به‌ویژه در پیشگیری از عفونت‌های مرتبط با ارگانیسم‌های منتقله از آب اهمیت دارد.
بخش ۵ — هوا و تهویه
۲۰. هوا در مراکز بهداشتی‌درمانی
هوا می‌تواند حاوی موارد زیر باشد:
• میکروارگانیسم‌ها
• گردوغبار
• ذرات
• آلاینده‌های شیمیایی
• سایر مواد هوابرد
بنابراین کنترل عفونت محیطی شامل مدیریت مناسب کیفیت هوای داخلی و تهویه است.
۲۱. تهویه و سیستم‌های HVAC
سیستم‌های گرمایش، تهویه و تهویه مطبوع (HVAC) به موارد زیر کمک می‌کنند:
• تأمین و توزیع هوا
• خارج کردن هوای آلوده
• کنترل دما و رطوبت
• حفظ روابط فشاری مناسب
• کاهش خطر انتقال پاتوژن‌های هوابرد
نگهداری ضعیف یا عملکرد ناکافی سیستم می‌تواند اقدامات کنترل عفونت را مختل کند.
۲۲. اتاق‌های ایزولاسیون عفونت هوابرد
اتاق ایزولاسیون عفونت هوابرد (AIIR) برای کاهش خطر انتقال هوابرد از بیمارانِ مبتلا به عفونت‌هایی طراحی شده که احتیاط‌های هوابرد لازم دارند.
AIIRها از کنترل‌های مهندسی مانند روابط فشاری و تهویه مناسب استفاده می‌کنند.
این اتاق‌ها به‌عنوان بخشی از راهبرد گسترده‌تر کنترل عفونت به کار می‌روند، نه جایگزینی برای حفاظت تنفسی و سایر احتیاط‌های لازم.
۲۳. محیط‌های حفاظتی
محیط حفاظتی (PE) برای محافظت از برخی بیماران شدیداً دچار نقص ایمنی در برابر پاتوژن‌های هوابرد محیطی، به‌ویژه اسپورهای قارچی، طراحی شده است.
این محیط‌ها ممکن است از موارد زیر استفاده کنند:
• فیلتراسیون HEPA
• فشار مثبت
• تهویه مناسب
• کنترل‌های محیطی
طراحی به جمعیت بیماران و الزامات مرکز بستگی دارد.
۲۴. گردوغبار و آئروسل‌ها
گردوغبار و آئروسل‌ها می‌توانند به آلودگی محیطی کمک کنند و ممکن است میکروارگانیسم‌ها یا سایر ذرات را حمل کنند.
بنابراین روش‌های پاک‌سازی و نگهداری در مراکز بهداشتی‌درمانی باید موارد غیرضروری زیر را به حداقل برسانند:
• پراکندگی گردوغبار
• مه‌ها (میست‌ها)
• آئروسل‌ها
این موضوع به‌ویژه در بخش‌هایی که از بیماران در معرض خطر بیشتر عفونت هوابرد مراقبت می‌کنند اهمیت دارد.
بخش ۶ — ساخت‌وساز و نگهداری تأسیسات
۲۵. ساخت‌وساز و بازسازی
ساخت‌وساز، بازسازی، تعمیر و تخریب می‌توانند گردوغبار و رطوبت را برانگیزند و خطر عفونت محیطی را افزایش دهند.
بنابراین پروژه‌ها باید پیش از شروع کار، برنامه‌ریزی کنترل عفونت را شامل شوند.
ملاحظات مهم عبارت‌اند از:
• کنترل گردوغبار
• کنترل رطوبت
• جریان هوا
• در صورت لزوم، جابه‌جایی بیماران
• موانع (بریر)
• خارج کردن نخاله
• عملکرد HVAC
• حفاظت از سیستم آب
۲۶. ارزیابی خطر کنترل عفونت
ارزیابی خطر کنترل عفونت (ICRA) خطرات عفونتِ مرتبط با ساخت‌وساز، بازسازی و تغییرات تأسیسات را ارزیابی می‌کند.
این ارزیابی به تعیین کنترل‌های مناسب بر اساس موارد زیر کمک می‌کند:
• نوع پروژه
• محل
• جمعیت بیماران
• تولید گردوغبار و رطوبت
• جریان هوا
• مهار (containment) لازم
CDC هماهنگی چندتخصصی میان کنترل عفونت، مهندسی، خدمات محیطی و سایر تیم‌های مرتبط را توصیه می‌کند.
۲۷. آب‌دیدگی و کنترل رطوبت
نفوذ آب، نشتی، سیل و رطوبت پایدار می‌توانند از رشد میکروبی، از جمله کپک، پشتیبانی کنند.
مراکز بهداشتی‌درمانی باید:
• آب‌دیدگی را فوراً رسیدگی کنند.
• مواد آسیب‌دیده را خشک کنند.
• نواحی آسیب‌دیده را ارزیابی کنند.
• موادی را که نمی‌توان با ایمنی بازسازی کرد خارج کنند.
• رشد میکروبی احتمالی را بررسی کنند.
• بازسازی را با تیم‌های فنی مرتبط هماهنگ کنند.
بخش ۷ — مصالح و مبلمان محیطی
۲۸. کف‌پوش و موکت
کف‌پوش باید بر اساس کاربرد مورد نظر در مراکز بهداشتی‌درمانی انتخاب و نگهداری شود.
CDC توصیه می‌کند استفاده از موکت در نواحی زیر به حداقل برسد:
• رفت‌وآمد زیاد
• احتمال ریختگی
• بیماران به‌ویژه آسیب‌پذیر
روش‌های پاک‌سازی باید تولید گردوغبار و آئروسل را به حداقل برسانند.
۲۹. مبلمان و سطوح
مبلمان بهداشتی‌درمانی باید از پاک‌سازی و نگهداری مؤثر پشتیبانی کند.
در نواحی مراقبت از بیمار، مصالح باید با توجه به موارد زیر انتخاب شوند:
• قابلیت پاک‌سازی
• دوام
• مواجهه با رطوبت
• سازگاری شیمیایی
• احتمال آلودگی
در جاهایی که پاک‌سازی محیطی مکرر لازم است، سطوح صاف و قابل پاک‌سازی عموماً ارجح هستند.
بخش ۸ — خدمات محیطی
۳۰. خدمات محیطی
خدمات محیطی (EVS) جزء اصلی کنترل عفونت محیطی است.
مسئولیت‌های EVS می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
• پاک‌سازی معمول
• ضدعفونی
• مدیریت ریختگی‌ها
• پاک‌سازی نهایی
• پاک‌سازی تجهیزات
• فعالیت‌های مرتبط با پسماند
• پایش عملکرد پاک‌سازی
WHO نیروهای پاک‌سازی محیط را بخش مهمی از نیروی کار بهداشتی‌درمانی می‌داند که از پیشگیری از HAI و مراقبت ایمن پشتیبانی می‌کنند.
۳۱. آموزش کارکنان پاک‌سازی محیط
افراد مسئول پاک‌سازی محیط باید موارد مناسب زیر را دریافت کنند:
• آموزش اولیه
• آموزش عملی
• آموزش ویژه رویه‌ها
• ارزیابی صلاحیت
• آموزش مداوم
آموزش باید بخش‌های مراقبتی، تجهیزات، محصولات و رویه‌هایی را که واقعاً در مرکز استفاده می‌شوند منعکس کند.
۳۲. پروتکل‌ها و SOPهای پاک‌سازی
هر بخش مراقبتی باید رویه‌های روشنی داشته باشد که توصیف کنند:
• چه چیزی باید پاک‌سازی شود
• چه کسی مسئول است
• چه محصول و روشی باید استفاده شود
• پاک‌سازی هر چند وقت یک‌بار انجام می‌شود
• تکمیل کار چگونه تأیید می‌شود
CDC برنامه‌های پاک‌سازی، رویه‌های عملیاتی استاندارد (SOP)، چک‌لیست‌ها و ابزارهای کمک‌کار (job aids) متناسب با هر محیط را توصیه می‌کند.
بخش ۹ — ایمنی و کیفیت محیطی
۳۳. انتخاب ماده ضدعفونی‌کننده
مواد ضدعفونی‌کننده محیطی باید بر اساس موارد زیر انتخاب شوند:
• کاربرد مورد نظر
• میکروارگانیسم‌های هدف
• نوع سطح
• فعالیت ضدمیکروبی لازم
• زمان تماس
• سازگاری با مواد
• دستورالعمل سازنده
• الزامات قانونی قابل اجرا
مراکز باید محصولات را مطابق برچسب و ادعاهای اعتبارسنجی‌شده آن‌ها به کار ببرند.
۳۴. پایش محیطی
پایش محیطی ارزیابی می‌کند که آیا اقدامات کنترل محیطی همان‌گونه که انتظار می‌رود عمل می‌کنند.
می‌تواند شامل موارد زیر باشد:
• مشاهده مستقیم
• ممیزی‌های پاک‌سازی
• چک‌لیست‌ها
• نشانگرهای فلورسنت یا سایر روش‌های پایش
• بازبینی مستندات پاک‌سازی
• بررسی میکروبیولوژیک در صورت اندیکاسیون مشخص
کشت معمول محیطی صرفاً برای نشان دادن تمیز بودن سطوح عموماً توصیه نمی‌شود. این کار ممکن است در بررسی‌های مشخص یا فعالیت‌های تعریف‌شده تضمین کیفیت نقش داشته باشد.
۳۵. ممیزی و بازخورد
کنترل عفونت محیطی مؤثر نیازمند پایش هم فرایند و هم عملکرد است.
مراکز باید موارد زیر را پایش کنند:
• رعایت پاک‌سازی
• پاک‌سازی سطوح پرتماس
• پاک‌سازی تجهیزات
• پایبندی به پروتکل
• صلاحیت کارکنان
• مشکلات محیطی
نتایج باید به کارکنان مرتبط اطلاع داده شود و برای بهبود به کار رود. CDC پایش اثربخشی، پایبندی و بازخورد را از اجزای اصلی حفظ محیط بهداشتی‌درمانی تمیز و ایمن می‌داند.
۳۶. برنامه کنترل عفونت محیطی
یک برنامه قوی برای محیط بهداشتی‌درمانی این موارد را به هم پیوند می‌دهد:
زیرساخت ← پاک‌سازی ← تجهیزات ← آب ← هوا ← کارکنان ← پایش ← بهبود
بنابراین کنترل عفونت محیطی باید در برنامه گسترده‌تر IPC ادغام شود و به‌عنوان یک وظیفه منفرد خانه‌داری تلقی نشود.
جمع‌بندی
یک محیط خدمات بهداشتی‌درمانی ایمن، چیزی بیش از یک اتاق تمیزِ ظاهری است. کنترل عفونت محیطی مؤثر نیازمند مدیریت هماهنگ سطوح، تجهیزات، آب، هوا، تهویه، ساخت‌وساز، مصالح، شیوه‌های پاک‌سازی و مسئولیت‌های کارکنان است.
مسیر اصلی چنین است:
ارزیابی خطر ← تعریف مسئولیت‌ها ← پاک‌سازی و نگهداری ← کنترل آب و هوا ← پیشگیری از آلودگی ← پایش عملکرد ← بهبود مستمر
هدف این نیست که هر میکروارگانیسمی از محیط بهداشتی‌درمانی حذف شود. هدف، ایجاد و حفظ شرایطی است که فرصت‌های آلودگی و انتقال را کاهش دهد و در عین حال از ارائه ایمن و قابل‌اعتماد خدمات بهداشتی‌درمانی پشتیبانی کند. CDC و WHO هر دو پاک‌سازی محیطی و مدیریت محیط را در چارچوب گسترده‌تر پیشگیری از عفونت و خدمات بهداشتی‌درمانی ایمن قرار می‌دهند.